様式第14（第15条第１項関係）
年 月 日 都道府県知事
殿 市 長
申請者 氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 住 所 〒
電話番号
特 定 動 物 飼 養・保 管 許 可 申 請 書
動物の愛護及び管理に関する法律第26条第２項の規定に基づき、下記のとおり許可の申請を します。
記
１ 特定動物の 種類及び数
(1)種類 (2)数
(3)実際に飼養又は保管 をしようとする数 ２ 飼養又は保
管の目的 □愛がん □販売 □展示 □試験研究等□その他（ ） ３ 特定飼養施
設の所在地 ４ 特定飼養施 設の構造及び
規模
(1)構造 □おり型施設等 □擁壁式施設等 □移動用施設□水槽型施設等 □その他（ ）
材 質
(2)規模
５ 飼養又は保 管の方法
(1)特定飼養施 設の点検方法 (2)飼養又は保 管が困難とな った場合の対 処方法
(3)運搬時の逸 走防止措置
６
そ の 他
(1)現在の 飼養又は 保管の状 況
①飼養又は保管 をしている数
②動物の愛護及び管理に 関する法律施行規則第 20条第３号に規定する 措置内容
(2)主な取 扱者
①取扱者 □申請者本人 □申請者以外（申請者以外の場合は②～④を記入） ②氏名
③住所 ④電話番号
７ 役員の氏名
及び住所
８ 添付書類等
□特定飼養施設の構造及び規模を示す図面／□特定飼養施設の写真／□特定飼 養施設の付近の見取図／□申請者が動物の愛護及び管理に関する法律第27条第 １項第２号イからハまでに該当しないことを説明する書類／□獣医師又は行政 機関が発行したマイクロチップの識別番号に係る証明書／□脚環の識別番号に 係る証明書／□脚環の装着状況を撮影した写真／
□その他（ ） ９ 飼養保管開
始予定年月日 年 月 日 10 現に受けて
いる許可 (3)(1)番号有効期間の末日 年 月 日(2)許可年月日 年 月 日
備 考
１ 「１(2)数」欄には、飼養施設において飼養又は保管をする特定動物の最大数を記入すること。 「１(3)実際に飼養又は保管をしようとする数」欄には、当面実際に飼養又は保管をしようとする 特定動物の数を記入すること。
２ 「６(1)現在の飼養又は保管の状況」欄は、申請に係る特定動物を申請時に現に飼養又は保管 をしている場合に記入すること。この欄に記入できない場合には、別紙に記載して添付すること。 ３ 「７ 役員の氏名及び住所」欄には、申請者が法人の場合に記入すること。この欄に記入でき
ない場合には、別紙に記載して添付すること。
４ 申請に係る特定動物に入れ墨等により識別措置を実施する場合は、「８ 添付書類等」欄にお いて「その他」にチェックし、括弧内に入れ墨等による識別措置を実施する旨を記入した上で、そ の実施方法について記入した書類を添付すること。
５ 「10 現に受けている許可」欄には、飼養又は保管の許可を受けて特定動物を飼養又は保管し ている場合であって、当該許可の有効期間内に同一特定飼養施設における同一特定動物に係る許可 の申請をする場合
に記入すること。
６ この申請に係る事務担当者が申請者と異なる場合は、「11 備考」欄に事務担当者の氏名及び 電話番号を記入すること。
